Pie Diabético

Nuevas terapias basadas en incretinas y gliptinas
2 marzo, 2017
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Síndrome clínico y complicación crónica grave de la diabetes, de etiología multifactorial, ocasionada y exacerbada por neuropatía sensitivo-motora, angiopatía, edema y afectación de la inmunidad, que condiciona infección, ulceración y gangrena de las extremidades inferiores.

Dr. Carlos A. Markmann y col., Revista Diabetes Año XLIX N° 124, Junio 2013

Según la Organización Mundial de la Salud, el pie diabético es una entidad que se define como la infección, ulceración y destrucción tejidos profundos de la extremidad inferior, asociadas con alteraciones neurológicas y diversos grados de enfermedad vascular periférica.

La prevención efectiva del pie diabético requiere del conocimiento detallado de la patogenia y la correlación con las complicaciones posibles. Todos estos factores dan lugar a un pie vulnerable, con alto riesgo de lesión. Algunos pacientes tienen más riesgo que otros de desarrollar úlceras. La infección debe diagnosticarse clínicamente sobre la base de la secreción purulenta o al menos dos de las manifestaciones cardinales de la inflamación (eritema, calor, rubor induración y dolor).   No todas las úlceras se  deben  considerar infectadas.

Factores de riesgo de ulceración:

  • Antecedentes de úlcera previa
  • Neuropatía sensorial, motora o autonómica
  • Enfermedad arterial periférica sAlteración estructural del pie
  • Formación de callosidades
  • Sangrado entre los callos o debajo de las uñas
  • Cambios de la piel, como deshidrosis, onicomicosis, higiene pobre, fisuras.
  • Cambios bioquímicos
  • Pobre control de la glucemia
  • Larga duración de la diabetes
  • Tabaquismo
  • Retinopatía
  • Nefropatía

Se entiende como neuropatía diabética al desorden heterogéneo con compromiso de todo el sistema nervioso del paciente, ocurre en el marco de la diabetes y se asocia a una considerable morbi-mortalidad. Afecta a las fibras nerviosas sensitivas, motoras y autonómicas y produce diferentes manifestaciones en el pie.

La afectación sensitiva disminuye la sensibilidad profunda, la superficial y, por tanto, la capacidad del sujeto de sentir una agresión en el pie. El paciente no podrá advertir la lesión ni poner en marcha mecanismos de defensa para evitarla.

La afectación motora ocasiona pérdida del tono y atrofia de la musculatura intrínseca del pie, produciéndose un desequilibrio entre músculos extensores y flexores, alteraciones en la distribución de las cargas, y desplazamiento hacia delante de la almohadilla grasa que se encuentra bajo la cabeza de los metatarsianos. Originando deformidades en los pies (pie en garra, dedos martillo, hallux valgux, etc.) que incrementan la presión máxima en zonas concretas del pie facilitando la aparición de hiperqueratosis y traumatismos repetidos, que en última instancia conducen a la ulceración.

Del 70 a 80% de los pacientes diabéticos padecen alteraciones en la velocidad de conducción nerviosa o en la electromiografía, incluso en fases tempranas de la evolución de la enfermedad. Sólo
10 a 15% de ellos tendrá manifestaciones clínicas. Porcentaje que se incrementará y se estima que alrededor de 50% tendrá síntomas a los l5 años del diagnóstico de diabetes.

Finalmente, por la afectación autonómica, que tiene como consecuencia la pérdida de la sudoración del pie, la piel se torna seca agrietada, donde pueden formarse fisuras que son el inicio de una lesión o la puerta de entrada a la infección.

El componente micro y macroangiopático junto con la dislipemia y la hipertensión arterial tienen un papel complementario al componente metabólico en la patogenia de la neuropatía. Dentro del componente macroangiopático se da la afectación arteriosclerótica de los vasos de mediano y gran calibre tiene en el paciente con diabetes predilección por las arterias geniculares de la pierna, es bilateral y segmentaria. En varones con diabetes es cuatro veces más frecuente, mientras que es ocho veces más frecuente en mujeres con respecto a la población general.

La disminución del oxígeno y nutrientes conduce a la necrosis cutánea, dando lugar a la úlcera isquémica. De igual forma, se dificulta la cicatrización de las heridas y el tratamiento de la infección. La enfermedad vascular periférica está asociada en 62% a las úlceras que no cicatrizan y es el factor de riesgo implicado en 46% de las amputaciones. La artropatía afecta entre 5 a 10% de estos pacientes. La denervación osteoarticular, secundaria a neuropatía, desestabiliza la articulación y da lugar a un mal reparto de las cargas y traumatismos repetidos, lo que desencadena fragmentación, degeneración por sobrecarga del cartílago e incluso erosión del hueso.

Cualquier deformidad articular en el pie facilitará en un paciente con riesgo la aparición de lesiones. La restricción en el movimiento de las articulaciones de los pacientes diabéticos está relacionada con la glucosilación del colágeno, lo que da como resultado engrosamiento de las estructuras periarticulares, tales como tendones, ligamentos y cápsulas articulares. Las articulaciones más afectadas en el pie son la tarsometatarsiana subastragalina y la metatarsofalángica.

Todos estos factores de riesgo se presentan en conjunto y forman un mecanismo de lesión importante para los pacientes diabéticos, que posteriormente desencadena la formación de úlceras de extremidades inferiores.

También hay factores extrínsecos:

  • Traumatismo mecánico:
    a) Impacto intenso, localizado, que lesiona la piel
    b) Presión ligera y sostenida que provoca una necrosis isquémica. Suele corresponder a zapatos mal ajustados (es el factor más frecuente en el pie neuroisquémico).
  • Traumatismo térmico: por descansar cerca de una fuente de calor, utilizar bolsas de agua caliente, andar descalzo por arena caliente o no proteger el pie de temperaturas muy bajas. wTraumatismo químico: producido por agentes queratolíticos.

Factores intrínsecos: Cualquier deformidad en el pie o limitación de la movilidad articular condiciona aumento de la presión en el mismo, dando lugar a hiperqueratosis (callosidades), que son lesiones preulcerosas.

Dentro de los procesos infecciosos más frecuentes en el pie diabético son: paroniquia, celulitis, miositis, abscesos, úlceras infectadas, fascitis necrotizante, artritis séptica, tendinitis, osteomielitis y sepsis. Siendo la úlcera infectada, la lesión con mayor predominio. Cuyo diagnóstico es eminentemente clínico, ante secreción purulenta o al menos con dos de las manifestaciones cardinales de inflamación (hiperemia, calor local, edema o tumefacción y dolor o reblandecimiento de los tejidos y, ocasionalmente, manifestaciones sistémicas, excepto osteomielitis.

El manejo de una infección en el pie diabético implica la evaluación multidisciplinaria con objeto de determinar el tipo, grado y gravedad de la infección como base para decidir sobre el mejor tratamiento. Los microorganismos más frecuentemente involucrados son los cocos aerobios grampositivos Staphylococcus aureus y Streptococcus beta hemolítico (del grupo A, C y G, pero especialmente delgrupo B).

En las heridas crónicas crece una flora de colonización más compleja, incluidos enterococos, varias enterobacterias, anaerobios obligados, Pseudomonas aeruginosa y, algunas veces, otros bacilos no fermentativos gramnegativos.

El tratamiento debe enfocarse a los mecanismos patogénicos desencadenantes y ser multidisciplinario, oportuno y eficaz, con el fin de reducir potencialmente la morbilidad relacionadas con las infecciones; la necesidad de una larga estadía hospitalaria y las amputaciones.

Evaluar el estado metabólico y después el tratamiento específico, dependiendo del grado de afectación clínica.

Brindar educación a los pacientes sobre el cuidado de sus pies y la importancia de inspeccionarlos de forma continua o al menos una vez al día. Todos los pacientes diabéticos deben utilizar medias de algodón blancas y sin costura. Los zapatos les deben quedar bien, estar forrados en su interior, con adecuado soporte y deben revisar la posibilidad de cuerpos extraños. Evitar el contacto de los pies con superficies calientes y utilizar cremas humectantes. Después del baño deben secarse los pies perfectamente y no utilizar talco entre los dedos.  Deben consultar periódicamente a podología, y en caso de ser necesario el paciente debe limar sus uñas para mantener adecuado cuidado.

Existe una fuerte asociación entre la hiperglucemia con el desarrollo y gravedad de la neuropatía diabética, la cual forma parte de los factores de riesgo para úlceras. Por lo tanto el objetivo es mantener al paciente con glucemias aceptables. El cuidado de las heridas en la úlcera de pie diabético requiere del cuidado de un equipo especializado, ya que son la principal causa de amputación no traumática de las extremidades inferiores.

Las infecciones y úlceras del pie en los pacientes con diabetes son comunes, complejas y de alto costo de la salud pública. Es por eso que debemos realizar esfuerzos en la prevención primaria, secundaria y en la cicatrización oportuna de las lesiones.

Bibliografía 1-American Diabetes Association. Clinical Practice recomendations. Diabetes Care. 2003 26: 33-50. 2-Maximiliano Ruiz. Diabetes Mellitus Cuarta Edición Akadia Editorial, 2012 33: 613-626. 3-Manuel Luis Martí-Julio Cesar Bragagnolo. Manual de tratamiento de Diabetes tipo 2 Corpus editorial 2008 11: 216-219. 4-BraverJ. Pie Diabético: enfoque desde el punto de vista diabetologico y vascular. Forum de Flebología y Linfología. 200;1: 30-6

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